Manejo da dor em cães e gatos - Profa. Dra. Denise Tabacchi Fantoni
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MV, Msc. Alexandre G.T. Daniel Mestre em Clínica Veterinária - FMVZ/USP
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Profa. Dra. Denise Tabacchi FantoniDocente do Depto. de Cirurgia e Anestesiologia da FMVZ – USP - Professora Titular FMVZ - Universidade de São Paulo - Áreas de atuação: Anestesia, analgesia, choque e hemodiluição |
INTRODUÇÃO
Durante muitas décadas a dor foi considerada uma parte essencial do processo de cura, uma consequência natural de diferentes doenças e situações como o trauma, os procedimentos cirúrgicos, algo a ser tolerado e inerente ao ser vivo. Esse conceito permeou o nosso pensamento durante os muitos milênios de existência do homem moderno fazendo com que a presença da dor ou a necessidade premente de seu tratamento fossem pouco valorizadas, especialmente para os animais. Estes foram ainda mais vitimados por conceitos arcaicos, pois muitos acreditavam que os animais não experimentavam a dor à semelhança do homem. Entre as várias razões desta diferença, acreditava-se que os animais não possuíam os mesmos atributos fisiológicos capazes de gerar as sensações dolorosas, especialmente por não serem sencientes. Além disso, era enraizado entre nós, médicos veterinários, que os animais deveriam permanecer com dor pois se movimentariam menos, contribuindo para uma melhor cicatrização e reparação cirúrgica.
Felizmente estes conceitos tornaram-se caricatos frente às várias evidências científicas que comprovaram que os animais são totalmente aptos para experimentar a dor, assim como os seres humanos, beneficiam-se de tratamento analgésico e que a presença sustentada da dor só traz consequências nefastas.
IMPORTÂNCIA DO MANEJO DA DOR
Neste aspecto, hoje sabe-se que a dor quando não é tratada de forma adequada acarreta alterações importantes em diversos sistemas orgânicos. Taquicardia, hipertensão, taquipneia, prostração, depressão, perda de apetite, alterações imunológicas e da coagulação são alguns exemplos de alterações que podem acompanhar os animais com dor. Ainda, a dor aguda, tratada de forma inadequada, pode evoluir em 30 a 50% dos casos para a dor crônica. Outro aspecto crucial a ser levado em consideração é o fato do controle da dor estar associado a um melhor resultado global do tratamento, seja ele cirúrgico ou clínico, tanto do ponto de vista orgânico quanto do próprio bem estar do animal e de seu tutor. Certamente para o tutor, a percepção que seu animal não está sofrendo, está livre de dor e que apresenta qualidade de vida não obstante a situação clínica, é um ponto alto na relação veterinário, paciente e cliente. Sentir que o veterinário estápreocupado com o bem estar do animal cria uma situação de comprometimento maior perante o proprietário. Também há que se ressaltar que em vários momentos a doença está fora da expectativa de cura e assim, conferir conforto e melhora da qualidade de vida do animal, é um importante ato.
Para o tutor, a percepção de que seu animal não está sofrendo é um ponto alto na relação veterinário, paciente e cliente. Sentir que o veterinário está preocupado com o bem estar do animal cria uma situação de comprometimento maior perante o proprietário.
A dor tem a função de preservar a vida ou a integridade física do indivíduo e por esta razão dizemos que ela, a priori, tem um papel fisiológico muito importante. Entretanto, quando este fenômeno é duradouro e exacerbado, as respostas que ocorrem no organismo são extremamente deletérias, pois como mencionado anteriormente, irão repercutir desfavoravelmente em todo o organismo. Ela pode ser de origem somática ou visceral e pode ocorrer por diferentes causas (câncer, trauma, doença articular, discopatia, neuropatia diabética entre outras). Pode ser inicialmente classificada de acordo com um critério temporal em dor aguda ou crônica e em relação a sua origem em dor inflamatória ou dor neuropática.
A dor inflamatória é a que ocorre pela lesão tecidual, como por exemplo aquela que advém do trauma cirúrgico, ao passo que a dor neuropática é a que ocorre por lesão direta do sistema nervoso. No caso da dor inflamatória, as células lesionadas liberam uma série de substâncias, entre elas o potássio, íons hidrogeniônicos e ATP, enzimas que no meio extracelular atuam sobre o cininogênio formando a bradicinina, além de degradarem os ácidos graxos de cadeia longa. Inicia-se assim uma cascata de fenômenos que cursam com a produção de substâncias derivadas da quebra do ácido aracdônico e intensa vasodilatação por ação da bradicinina. Dentre as substâncias oriundas da metabolização do ácido aracdônico estão as prostaglandinas que estimulam fortemente os nociceptores, terminações nervosas livres encontradas nos mais diferentes tecidos (pele, vísceras, periósteo, vasos sanguíneos, músculo esquelético) que transformam o impulso químico em impulso elétrico. O impulso caminha pelo nervo chegando ao corno dorsal da medula (CDM). Nesta estrutura o impulso pode progredir por tratos nervosos (feixes neuronais de projeção ascendente) alcançando os centros cerebrais superiores e causando a sensação de dor propriamente dita, ou pode ser bloqueado por sistemas que modulam ou bloqueiam a sua ascensão. Os fármacos empregados para o controle da dor poderão agir em qualquer uma das fases: transdução (impulso químico transformado em elétrico), transmissão (o impulso é conduzido desde o nociceptor até o corno dorsal da medula), modulação (na medula espinhal) e percepção, quando o estímulo nociceptivo atinge o córtex cerebral sendo finalmente percebido como dor (Figura 1). Os principais neurotransmissores excitatórios que participam da condução do impulso na medula são o glutamato, a substância P e o aspartato, ao passo que os inibitórios são o ácido- -gama-amino butírico (GABA), a glicina, a serotonina, a noradrenalina, a encefalina e a acetilcolina. Os receptores que respondem à ação dos neurotransmissores excitatórios são o AMPA (ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiônico) e o NMDA (N-metil-D-aspartato).
Quando a dor é classificada como neuropática, entende-se que em algum momento (presente ou passado) ocorreu a injúria do tecido nervoso, ou seja, a dor poderá estar presente em uma situação na qual já houve a reparação da lesão inicial, mas devido a alterações estruturais e bioquímicas, a sensação dolorosa é perpetuada. A classificação da dor desta maneira é importante e durante a avaliação do quadro de dor deve ser considerada, pois a presença do componente neuropático da dor (lesão nervosa) ou a cronificação de um processo doloroso qualquer implicará no emprego de fármacos próprios.
A dor pode ser classificada de acordo com um critério temporal em dor aguda ou crônica e em relação a sua origem em dor inflamatória ou dor neuropática.
A dor crônica é aquela resultante da perpetuação da dor aguda além do tempo normal previsto para a reparação tecidual. Na literatura este tempo é distinto entre os diferentes autores, podendo variar de 3 a 6 meses. Por exemplo, se consideramos uma cirurgia de joelho sem intercorrências cirúrgicas, caso o animal continue apresentando dor decorridos 3 meses do procedimento, esta já poderá ser considerada crônica. O importante é se ter em mente que o problema não é apenas uma questão de nômina. Quando ocorre a cronificação do processo doloroso, provavelmente alterações estruturais e bioquímicas importantes já ocorreram em todas as estruturas envolvidas na ativação, propagação, processamento e modulação do sistema nociceptivo, a ponto de haver hipersensibilização de estruturas centrais e periféricas que perpetuam e amplificam o fenômeno doloroso independentemente da estimulação periférica continuar presente. Estas modificações no sistema nociceptivo podem ocorrer tanto devido à lesão direta do sistema nervoso (dor neuropática) como por sensibilização continua do sistema de ativação neuronal, ou seja, pela cronificação de um processo agudo.
Estas alterações explicam porque um estímulo antes inócuo como o roçar de um dedo na região acometida acarreta uma resposta exagerada do animal (alodinia) ou porque um estímulo numa região sadia porém próxima àquela afetada também desencadeia uma resposta de dor (hiperalgesia). Estes mecanismos de perpetuação do fenômeno doloroso explicam porque o tratamento, no caso da dor crônica, é especializado.
A classificação da dor (inflamatória ou neuropática) é importante e durante a avaliação do quadro de dor deve ser considerada pois a presença do componente neuropático da dor (lesão nervosa) ou a cronificação de um processo doloroso qualquer implica no emprego de fármacos próprios.
Um dos grandes desafios no tratamento da dor é sem dúvida alguma o seu reconhecimento. Alguns animais demonstram claramente que não estão bem por meio de alterações de comportamento facilmente notadas pelo tutor ou pelo médico veterinário. Os cães por exemplo, podem ficar amuados, perder o apetite, morder quando tocados, vocalizar, perder o interesse por brincadeiras entre outras alterações. Já os gatos, até mesmo por serem caçadores solitários na natureza, tendem a demonstrar a dor de forma menos veemente. Na dor aguda geralmente as mudanças de comportamento são mais drásticas e portanto chamam mais a atenção do tutor. Entretanto a dor crônica, por exemplo a do câncer, é mais insidiosa, se instala paulatinamente, fazendo com que as alterações de comportamento surjam também de forma mais lenta, fazendo com que o tutor muitas vezes não se dê conta que seu animal está com dor. Na verdade, na maioria das vezes, a dor não é a queixa principal quando o tutor leva seu animal com algum tipo de neoplasia para o veterinário. Por esta razão, deve-se insistir no diagnóstico da dor, inquirindo ao tutor se o animal apresentou alterações recentemente, se modificou algum hábito. Um questionário de avaliação de qualidade de vida para cães com câncer é um instrumento interessante para avaliar o animal inicialmente, a sua resposta ao tratamento, bem como a evolução do quadro, e o tutor fica particularmente contente em participar mais ativamente deste processo.
De fato, o que é imprescindível é avaliarmos o grau de dor de forma mais sistemática, atribuindo nesta avaliação uma nota que permita identificar ao longo do tratamento se o animal está melhorando ou não. Na literatura estão disponíveis vários instrumentos que nos permitem graduar a dor mais acuradamente tornando a escolha de fármacos, doses e associações analgésicas menos empíricas. Há escalas subjetivas como a escala numérica verbal na qual o cuidador ou o médico veterinário atribui uma nota de 0 a 10 para o animal sendo o zero a ausência de dor e 10 a pior dor possível simplesmente observando seu comportamento. Apesar de subjetiva, esta escala, assim como a Escala Visual Analógica (EVA), na qual emprega-se uma linha de 10 cm para pontuarmos a dor (0 sem dor, 10 pior dor possível), é uma ferramenta bem simples de ser utilizada no dia a dia, podendo também ser aplicada ao tutor do animal para auxiliar na avaliação do animal.
Uma modificação da EVA é aquela na qual se realiza a avaliação visual porém interagindo com o animal (DIVAS - Dynamic and Interactive Visual Analogue Scale). A avaliação é realizada em 4 fases muito simples. Inicialmente o animal é avaliado à distância notando-se seu comportamento e postura. Num segundo momento, aproxima-se do animal e verifica-se se houve alguma mudança. Na terceira etapa, avalia-se por meio de uma pressão na ferida cirúrgica ou na lesão, a resposta que o animal apresenta frente a essa manipulação. E na quarta etapa realiza-se uma avaliação global do grau de dor e nível de sedação. Findas as 4 etapas de avaliação, pode-se atribuir uma nota por meio desta avaliação conjunta. Facilitando a quantificação da dor, pode-se também atribuir uma nota frente a resposta à manipulação da ferida cirúrgica. Assim, o animal sem dor recebe a nota 0 pois não responde ao estímulo de pressão na ferida; 1 o que esboça uma leve resposta, como por exemplo um meneio de cabeça quando a ferida é pressionada, mas não quando tocada; 2 o animal que ainda aparenta estar bem, porém se retrai quando a ferida é tocada; 3 é a nota do animal que ainda permite que a ferida seja tocada, mas responde veementemente ao toque; e 4 é aquela situação na qual o avaliador nem sequer precisa tocar a ferida cirúrgica para desencadear uma resposta do paciente. São portanto cinco pontos (0-4) que podem ser transportados para a EVA levando-se em conta que nesta escala a pontuação é de 0 a 10.
O reconhecimento da dor é muitas vezes um desafio. Os cães por exemplo, podem ficar amuados, perder o apetite, morder quando tocados, vocalizar, perder o interesse por brincadeiras entre outras alterações. Já os gatos, até mesmo por serem caçadores solitários na natureza, tendem a demonstrar a dor de forma menos veemente.
Por outro lado, as escalas mais objetivas compreendem uma avaliação mais pormenorizada, com a análise de parâmetros de comportamento, manifestações posturais, alterações de frequência cardíaca, pressão arterial entre outras. As principais escalas empregadas são a de Glasgow modificada, a de Melbourne, a de Colorado, e a proposta por Brondani et al. (2012). Embora estas escalas sejam mais adequadas para a avaliação da dor, são mais difíceis de serem implementadas na rotina diária de uma clínica, necessitando muitas vezes uma maior expertise do avaliador e certamente demandando mais tempo. O importante é que utilizemos algum método sistematizado de avaliação com o qual possamos avaliar a dor de forma continuada e comparando as diferentes etapas de todo o processo. De qualquer maneira também deve-se ter em mente que o reconhecimento da dor deve envolver uma avaliação multifatorial. Além das escalas e da avaliação dos parâmetros já mencionados, deve-se levar em conta o grau de destruição tecidual que o procedimento ou o trauma ou ainda o tipo de tumor acarretam. Desta maneira sabe-se que os procedimentos de pequena monta cursam com dor leve pois a lesão tecidual é pequena. Procedimentos como a castração de fêmeas, que envolvem um trauma tecidual maior, podem gerar dor moderada, ao passo que uma amputação de um membro acometido por osteossarcoma de grandes proporções irá gerar dor intensa. Pode-se ainda alcançar um patamar maior de dor, que seria o de dor excruciante/torturante, como seria o caso da discopatia cervical, a ablação de conduto auditivo, a dor provocada pela trombose venosa (Figura 2). Deve-se levar em consideração que o grau de dor varia sobremaneira com a presença de inflamação excessiva e injúria de tecido nervoso.
Os pontos chave para o sucesso no tratamento da dor podem ser visualizados no Quadro 1, e são pautados por três pilares fundamentais: a avaliação meticulosa e continuada do paciente e do grau de dor apresentado; o tratamento individualizado para cada paciente; o grau de dor estabelecido conforme a escada analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS) (Figura 3). Entretanto, o princípio fundamental para o tratamento da dor é que ela deve ser sempre tratada, não havendo qualquer situação na qual a dor deve ser tolerada. O tratamento farmacológico da dor é baseado no emprego dos opioides, anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e anestésicos locais, além do uso dos adjuvantes como a cetamina, os antidepressivos tricíclicos, os anticonvulsivantes e, em casos especiais, os alfa-2 agonistas.
OPIOIDES
Os opioides ainda são considerados os agentes padrão ouro para o tratamento da dor pois promovem seu efetivo controle, além de sedação e uma sensação de euforia. Em termos de efeitos adversos, quando administrados de forma adequada e em doses pertinentes à situação apresentada e à espécie, são de pequena monta e facilmente controlados. No Quadro 2 encontram-se descritas as principais alterações associadas ao uso dos opioides. Importante ressaltar que efeitos sistêmicos tais como bradicardia e depressão respiratória, estão mais relacionados ao uso dos opioidesfortes, à via de administração e sobretudo à dose destes agentes. Por exemplo, a morfina e a meperidina, quando administradas pela via intravenosa de forma rápida em bolus, podem acarretar liberação de histamina e hipotensão, razão pela qual estes agentes devem ser administrados lentamente quando empregada esta via e evitados em pacientes portadores de mastocitoma. Outro efeito adverso importante da morfina é a êmese que pode ocorrer a despeito da administração de acepromazina, a qual diminui esta incidência em 50%, ou metoclopramida. Por esta razão e de maneira ideal, a melhor forma de se utilizar a morfina nos cães é administrá-la no período trans-operatório, quando o animal já se encontra em plano de anestesia, ou próximo ao término da cirurgia, minimizando assim o risco de aspiração. Em recente revisão sobre este tema, demonstrou-se que o risco de pneumonia por aspiração em cães é mais comum do que se imagina e a incidência maior do que em humanos. Este é um risco que pode ser facilmente evitado ao se empregar outros fármacos analgésicos na MPA, pois deve-se levar em consideração que a pneumonia por aspiração pode levar o animal ao óbito e por motivo injustificável. Mesmo empregando-se a morfina pela via subcutânea, em doses mais altas, de 0,4 a 0,5 mg/kg, os episódios eméticos ainda podem ocorrer. O tramadol não promove êmese e por ser fármaco de ação mista (atua em receptor opioide mi - µ e diminui a recaptação de noradrenalina e serotonina), sabidamente não promove depressão cardiovascular e respiratória. Já a morfina e a metadona, por serem opioides fortes, podem promover bradicardia e hipotensão, além de depressão respiratória, efeitos todos associados às doses administradas e via de administração. Entretanto, se empregados de maneira adequada, são excelentes agentes.
De maneira geral os opioides potentes, devem ser utilizados de forma cuidadosa, e administrados com observação atenta do animal. Ponto importante também em relação ao uso adequado dos opioides é que a dose deve ser ajustada para cada indivíduo. Geralmente inicia-se a terapia com doses mais baixas e se faz incrementos paulatinos caso haja necessidade, sobretudo nos animais geriátricos. No caso da morfina, incrementos de 0,1 mg/kg a cada 10 minutos podem ser realizados até que se alcance a analgesia adequada; para o tramadol incrementos de 1 mg/kg são também factíveis e para a metadona de 0,05 a 0,1 mg/kg. Uma grande vantagem deste grupo de fármacos reside na expressiva quantidade de agentes disponíveis no mercado e nas várias apresentações (comprimidos, formulações injetáveis, formulações para administração transdérmica). Isto possibilita que estes agentes sejam empregados de várias formas, facilitando a adequação das doses e o período de administração. A morfina por exemplo, quando administrada na dose de 0,1 mg/kg pela via intravenosa, apresenta duração de ação de 4 horas; pela via epidural de 24 horas. Ademais, os analgésicos opioides também apresentam diferentes potências, fato que facilita a escolha destes agentes para as diversas situações de dor.
Assim sendo, podem ser classificados de acordo com sua potência em opioides fortes (fentanil, remifentanil, morfina, buprenorfina e metadona por exemplo) e em opioides fracos (tramadol, codeína e butorfanol). De maneira geral os opioides fracos são utilizados para o tratamento da dor leve a moderada ao passo que os fortes para as dores mais intensas. Também são classificados de acordo com sua ação agonista (agonista pleno ou parcial), agonista-antagonista ou antagonista nos diferentes receptores opioides, pois estes fármacos atuam em receptores específicos que, quando ativados, desencadeiam uma ação específica (Quadro 3). Por outro lado, no caso dos antagonistas, são capazes de antagonizar a ação do agente agonista. Esta é outra interessante característica deste incrível grupo de fármacos, pois agentes com ação agonista-antagonista, como a nalbufina, são capazes de antagonizar a depressão respiratória ou a disforia desencadeada pela ação agonista no receptor μ de um agente puro e ainda serem capazes de promover a analgesia por sua ação agonista em receptor κ.
Os opioides, mesmo os considerados potentes, se administrados de forma adequada em doses pertinentes à situação apresentada e à espécie, quando causam efeitos adversos, estes são de pequena monta e facilmente controlados. É importante ressaltar que efeitos sistêmicos tais como bradicardia e depressão respiratória, estão mais relacionados ao uso dos opioides fortes, à via de administração e sobretudo à dose destes agentes. O tramadol não promove êmese e por ser fármaco de ação mista (atua em receptor opioide µ e diminui a recaptação de adrenalina e serotonina), sabidamente não promove depressão cardiovascular e respiratória.
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS
São fármacos amplamente utilizados para o tratamento da dor em animais. Possuem ação anti-inflamatória, antitérmica e analgésica a qual pode variar em magnitude de acordo com o agente. O principal mecanismo de ação destes fármacos está relacionado ao bloqueio das cicloxigenases 1 e 2 (COX-1 e COX-2), acarretando desta forma a inibição da formação de várias substâncias fundamentais para o bom funcionamento do organismo. Dependendo do agente haverá bloqueio mais importante da COX-1 ou da COX-2, fato que estará relacionado também à maior incidência ou não de efeitos adversos. De maneira geral, os agentes com ação inibitória mais pronunciada da COX-1 acarretam efeitos adversos mais importantes, mas o bloqueio da COX-2 também pode ser prejudicial.
A COX-1 é responsável pela síntese das prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanas que mediam a proteção da mucosa gástrica, causam vasodilatação renal e a agregação plaquetária entre outras funções. Assim sendo, quando de seu bloqueio, estas ações podem ser total ou parcialmente inibidas acarretando efeitos adversos importantes tais como sangramento e ulceração da mucosa gástrica, insuficiência renal aguda e sangramento. A chance destes efeitos ocorrerem aumenta em situações nas quais há hipotensão, hipovolemia, em pacientes idosos e nas associações com aminoglicosídeos. Por estas razões, a administração do AINE na medicação pré-anestésica deve ser evitada pois em qualquer procedimento, mesmo que todos os cuidados sejam tomados, pode ocorrer hipotensão e/ou sangramento. Ademais, vários estudos apontam que o uso preemptivo (antes da incisão cirúrgica) do AINE não está associado a diminuição do grau de dor no pós-operatório, ou a necessidade de menores doses e em maiores intervalos de tempo, ou seja, o real efeito preemptivo não é observado.
No caso da COX-2, sabe-se que seus metabólitos estão relacionados à mediação da liberação de renina, regulação da excreção de sódio e manutenção do fluxo sanguíneo renal, ou seja, ela também está relacionada a funções fisiológicas importantes. Entretanto, a expressão da COX-2 aumenta em quase 20 vezes quando há injúria tecidual e inflamação, ao passo que na expressão da COX-1 o aumento é da ordem de apenas 2 a 3 vezes, razão pela qual os fármacos com ação mais seletiva na COX-2 possuem uma efetiva ação anti-inflamatória com menor chance de promoverem efeitos adversos. Isto não significa que ações deletérias também não possam ser observadas quando do emprego dos AINES mais seletivos. Porém a chance de ocorrerem é certamente menor.
Contudo, os mesmos cuidados quanto à administração destes fármacos devem ser observados: avaliação frequente, seguir a posologia recomendada e evitar o emprego nas situações que podem propiciar a ocorrência dos efeitos adversos, já mencionadas anteriormente. Outro aspecto a ser considerado é o uso destes agentes nos gatos, uma vez que, em decorrência da maior dificuldade de glucuronidação nesta espécie, a toxidade é mais frequente. Em estudo de farmacocinética da década de 90, os autores observaram que a meia vida do carprofeno no gato pode variar de 9 a 49 horas (Taylor et al. 1996). Por outro lado, em estudo mais recente, esse fármaco, quando administrado pela via subcutânea em gatos num período de 6 dias, não causou qualquer efeito adverso (Steagall et al. 2008). De maneira geral são considerados agentes com ação predominante em COX-2 o carprofeno, o meloxicam, vedaprofeno e de ação seletiva na COX-2 o mavacoxib e o firocoxib (figura 4). (Fantoni et al. 2015)
A chance de efeitos adversos com o uso de AINES aumenta em situações nas quais há hipotensão, hipovolemia, em pacientes idosos e nas associações com aminoglicosídeos. Por estas razões a administração destes fármacos na medicação pré-anestésica deve ser evitada, pois em qualquer procedimento, mesmo que todos os cuidados sejam tomados, pode ocorrer hipotensão e/ou sangramento. Também vale ressaltar que mesmo os fármacos com ação mais seletiva na COX-2 podem promover ações deletérias ao organismo. Portanto, avaliar frequentemente o paciente, seguir a posologia recomendada e evitar o emprego nas situações mencionadas anteriormente são de extrema importância.
Não obstante as considerações apontadas, os AINES são excelentes fármacos para o tratamento da dor e devem estar presentes para o controle da mesma em seus graus conforme aponta a Escada de Tratamento da Dor da OMS, uma vez que contribuem de maneira ímpar para uma menor sensibilização dos nociceptores. Outro fármaco empregado com sucesso no tratamento da dor em cães e gatos é a dipirona, especialmente quando associada aos opioides e AINES. Acredita-se que a dipirona atue por um mecanismo diferente ao dos AINES e, por esta razão, raramente são observados efeitos adversos. A dipirona quando associada aos AINES e opioides promove um melhor incremento da antinocicepção, fato evidenciado em estudos experimentais, em humanos e no cão.
Há muitos anos, fármacos indicados para o tratamento de outras doenças têm sido utilizados também para o tratamento da dor, sobretudo a dor crônica de origem neuropática ou não. Há várias classes de agentes sendo utilizadas atualmente como anticonvulsivantes, antidepressivos, bifosfonados (inibem a atividade osteoclástica), bloqueadores de receptores NMDA, bloqueadores de receptores da neurokinina 1 (maropitan) entre outros. Alguns apresentam resultados mais satisfatórios do que outros, sendo que há agentes que ainda apresentam respostas inconsistentes. Algumas opções são apresentadas a seguir. Os anticonvulsivantes como a gabapentina são capazes de diminuir os disparos e a atividade de alta frequência neuronal. São fármacos bem tolerados em cães e gatos promovendo sedação e sonolência como principais efeitos adversos. As doses variam de 5 a 10 mg/kg podendo ser administrados a cada 12 ou 24 horas.
Os antidepressivos tricíclicos são outra classe de fármacos que podem ser utilizados à semelhança da gabapentina. O agente mais empregado é a amitripitilina na dose de 0,5 a 2 mg/kg a cada 24 horas. Este agente começa a apresentar os melhores efeitos após 3 a 5 dias de seu início. Tanto a gabapentina quanto a amitripitilina são introduzidos no período noturno por conta de sedação adicional e indução do sono, fato importante para os animais que se encontram com muita dor e privação do sono. Podem ser utilizados isoladamente nos quadros de dor crônica leve ou associados aos AINES e opioides quando a dor é mais intensa. Outro grupo de fármacos que tem ganhado ênfase atualmente no tratamento da dor crônica é o dos bloqueadores de receptores NMDA, sendo os principais representantes a cetamina e a amantadina. A cetamina tem sido empregada com sucesso em vários casos de cães e gatos com dor crônica. Uma forma de administrá-la é pela via subcutânea ou via oral, na dose de 0,3 mg/kg três vezes por dia, durante 3 dias.
Deve-se ter em mente entretanto que são poucos os estudos prospectivos, randomizados, encobertos com os fármacos mencionados neste tópico, havendo muito mais relatos pessoais propriamente ditos que artigos científicos sob o tema. Deve-se levar em conta também que, além da terapia farmacológica, outras formas de tratamento podem ser associadas como a acupuntura, a fisioterapia e os cuidados paliativos que, em geral, muito contribuem para a melhora do quadro clínico de dor. Às vezes pequenos aspectos da vida diária do paciente podem ser incrementados contribuindo para uma melhora sensível do quadro apresentado. Assim, por exemplo, cita-se o uso de colchões adequados (casca de ovo) para evitar escaras nos animais que ficam muito tempo deitados, pisos apropriados para a deambulação, controle do peso em animais obesos, ambiente acolhedor com temperatura agradável, alimentação palatável e de fácil administração.
Finalmente, após uma breve revisão dos principais fármacos e aspectos relacionados ao tratamento da dor, deve-se ter em mente que a dor será tratada de forma adequada apenas se fármacos, doses e a individualização da terapêutica forem instituídos corretamente. A Organização Mundial da Saúde, na década de 80, estabeleceu que a medicação para a dor deve ser estabelecida de acordo com a escada representativa dos diferentes níveis de dor (Figura 2). Assim, para o tratamento da dor leve, devem ser utilizados os analgésicos não opioides como os AINES e/ou a dipirona. Para o tratamento da dor moderada, aos AINES e dipirona deve-se obrigatoriamente associar um opioide fraco (tramadol, codeína). Para o tratamento da dor intensa devem ser empregados os AINES, opioide forte (morfina, metadona, fentanil) e/ou dipirona. Especialmente neste grau de dor, o emprego de anestésicos locais também é mandatório e deveria estar sempre presente. Lembrar que, para qualquer grau de dor crônica, com ou sem o componente neuropático, os fármacos adjuvantes devem ser associados.
PONTOS CHAVE
• A dor pode ocasionar alterações importantes em diversos sistemas orgânicos. Hipertensão, alteração imunológica e distúrbios da coagulação são alguns dos efeitos deletérios da dor no organismo.
• O controle da dor está associado a um melhor resultado global do tratamento, seja ele cirúrgico ou clínico, tanto do ponto de vista orgânico quanto do próprio bem estar do animal e de seu tutor.
• A classificação da dor pode ocorrer pelo critério temporal (dor aguda ou crônica) ou de acordo com sua origem (dor inflamatória ou dor neuropática).
• A dor crônica é aquela resultante da perpetuação da dor aguda além do tempo normal previsto para a reparação tecidual.
• A dor neuropática é aquela que resultou de uma injúria do tecido nervoso (no presente ou no passado) e que mesmo já havendo a reparação da lesão inicial, a sensação dolorosa é perpetuada.
• Na dor aguda as mudanças de comportamento são mais drásticas e portanto chamam mais a atenção do tutor, ao passo que na dor crônica, as alterações de comportamento surgem de forma lenta, fazendo com que o tutor muitas vezes não se dê conta que seu animal está com dor.
• A identificação da dor pode ser um desafio, portanto é importante que utilizemos algum método sistematizado de avaliação com o qual possamos avaliar a dor de forma continuada e comparando as diferentes etapas de todo o processo. Um método muito bom e prático de avaliação da dor é a Escala Visual Analógica pelo método de interação com o paciente (DIVAS).
• O tratamento farmacológico da dor baseia-se no uso de opioides, anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e dipirona, além do uso dos adjuvantes como cetamina, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e, em casos especiais, alfa-2 agonistas.
• Além do conhecimento das classes farmacológicas, de seus beneficios e possíveis efeitos adversos, deve-se levar em consideração aspectos cotidianos da vida do paciente, como mudança ambiental e terapias adjuvantes, como acupuntura ou reabilitação.
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Ketojet
Cetoprofeno
• Indicações:
Anti-inflamatório, analgésico e antitérmico para cães e gatos.
• Posologia e modo de usar:
- Dose: 1 mg de cetoprofeno por quilograma de peso do animal, a cada 24 horas, durante 3 a 5 dias.
- 1 comprimido de Ketojet 5 mg para cada 5 kg de peso, a cada 24 horas, por 3 a 5 dias.
- 1 comprimido de Ketojet 20 mg para cada 20 kg de peso, a cada 24 horas, por 3 a 5 dias.
• Apresentação:
Ketojet 5 mg e Ketojet 20 mg cartucho contendo 10 comprimidos palatáveis e bissulcados
• Características e benefícios:
- Atua rapidamente para redução de edemas.
- Sem efeitos nocivos sobre as articulações.
- Fácil administração: comprimidos palatáveis e bissulcados.
Carpoflan
• Indicações:
Anti-inflamatório, analgésico e antitérmico para cães.
• Posologia e modo de usar:
- Dose: 2,2 mg por quilograma de peso do animal, a cada 12 horas ou 4,4 mg por quilograma de peso do animal, a cada 24 horas, durante 14 dias.
- 1 comprimido de Carproflan 25 mg para cada 10 kg de peso, a cada 12 horas, por 14 dias.
- 1 comprimido de Carproflan 75 mg para cada 30 kg de peso, a cada 12 horas, por 14 dias.
- 1 comprimido de Carproflan 100 mg para cada 40 kg de peso, a cada 12 horas, por 14 dias.
Obs: A medicação pode ser fornecida a cada 24 horas com a dose dobrada – vide tabela de doses.
• Apresentação:
Carproflan 25 mg, Carproflan 75 mg e Carproflan 100 mg cartucho contendo 14 comprimidos palatáveis e bissulcados
• Características e benefícios:
- Segurança comprovada para uso prolongado.
- Excelente efeito em processos degenerativos das articulações e em neoplasias.
- Fácil administração: comprimidos palatáveis e bissulcados.
Cronidor, cloridrato de tramadol
• Indicações:
Alívio da dor de grau moderado a intenso, de caráter agudo ou crônico nos cães e gatos.
• Posologia e modo de usar:
- 1 a 2 mg por quilograma de peso do animal, a cada 6 a 8 horas durante 3 a 5 dias ou a critério do médico veterinário.
Obs: A dose também poderá ser ajustada a critério do médico veterinário
• Apresentação:
Cronidor (Cloridrato de Tramadol) 12 mg cartucho contendo 10 comprimidos palatáveis e bissulcados
• Características e benefícios:
- Uso para o tratamento da dor aguda ou crônica em cães e gatos.
- Analgesia comparada à da morfina em doses equipotentes.
- Potencializa o efeito analgésico dos anti-inflamatórios.
- Fácil administração: comprimidos palatáveis e bissulcados.
