INTRODUÇÃO

O vômito é uma queixa muito comum dos proprietários que buscam ajuda veterinária para seus felinos. Em centros especializados em medicina felina, bem como em hospitais, alterações no trato gastrintestinal (TGI) podem compreender de 10 a 12% dos motivos de atendimento clínico.

O vômito é defnido como a ejeção ativa de conteúdo gástrico e, por vezes, duodenal, pela cavidade oral. Trata-se de um processo ativo, com gasto energético, e que normalmente é precedido por fase prodrômica (náusea, salivação, desconforto, vocalização) (Figura 1).

O vômito crônico (ou seja, ocorrente há mais de três semanas) é muito comum na rotina clínica, sendo associado a uma série de motivos e fatores causais diferentes. É de fundamental importância ressaltar que o vômito é SEMPRE uma manifesta- ção clínica, e que a causa base deve ser buscada sempre visando a uma terapêutica direcionada.

Figura 1: Apresentação típica de gato com náusea, apresentando-se na fase prodrômica. Notar salivação intensa.
Foto: Arquivo pessoal do autor.

O vômito é um ato reflexo mediado neurologicamente pela ativação do seu centro, situado na formação reticular, na região lateral da medula oblonga. Essa área inicia, controla, regula e organiza o reflexo dele. Quatro principais vias estimulam o centro do vômito:

1 — Receptores viscerais e via sensorial periférica

As vias sensoriais periféricas (predominantemente vagais) podem ser estimuladas por uma série de fatores, incluindo distensão/compressão gastrintestinal, mediadores inflamatórios e toxinas (principalmente mediados por receptores muscarínicos e serotoninérgicos). Receptores sensoriais periféricos podem ser encontrados em região intra-abdominal (estômago, intestinos, pâncreas, fígado, peritônio, rins, bexiga), além de coração e grandes vasos (via nervo vago) e faringe (via nervo glossofaríngeo).

2 — Zona deflagradora de quimiorreceptores

A zona deflagradora de quimiorreceptores (ZDQR) está bilateralmente localizada no tronco cerebral, no assoalho do quarto ventrículo. Possui termina- ções nervosas livres diretamente em contato com o fluido cerebroespinhal e as fenestrações capilares. Sendo assim, possui importante papel na resposta a substâncias emetogênicas circulantes (p. ex.: toxinas urêmicas ou bacterianas, fármacos, alterações ácido-base etc.), pelo fato de essas terminações poderem ser ativadas por condi- ções que alterem o liquor ou o sangue circulante.

3 — Via vestibular

Nos felinos, as principais causas de vômitos relacionadas à ativação dessa via e ao estímulo do centro do vômito decorrem de alterações inflamatórias (vestibulopatias) e cinetose.

4 — Vias centrais superiores

Centros superiores cerebrais, incluindo o córtex cerebral e o sistema límbico, podem estimular o centro do vômito por:

• Doenças inflamatórias/neoplásicas de SNC;
• Hidrocefalia;
• Psicogenia: medo, estresse, excitação, ansiedade;
• Dor;
• Aumento de pressão intracraniana secundária a traumas.

Além dessas quatro vias, fbras simpáticas provenientes do trato geniturinário (rins, ureteres, útero, vesícula urinária) podem estimular o centro do vômito.

ABORDAGEM DO PACIENTE E PRINCIPAIS CAUSAS

A abordagem do paciente com vômito crônico deve ser focada na premissa de que o vômito é somente uma manifestação clínica, sendo imprescindível a pesquisa de uma causa base. O tratamento com substâncias antieméticas pode e deve ser empregado, mas não como monoterapia exclusiva, sendo importante o diagnóstico da doença de base, visando à terapêutica direcionada. A anamnese deve ser detalhada, servindo como guia de seleção de exames complementares e pesquisa/exclusão de possibilidade das principais causas de vômito crônico, as quais podem ser divididas em causas gastrintestinais e causas extragastrintestinais.

As principais (mas não únicas) causas gastrintestinais são:

• Enteropatias inflamatórias;
• Alergia/intolerância alimentar;
• Neoplasias gastrintestinais — linfoma (mais comum), carcinoma, mastocitoma;
• Gastrites;
• Tricobezoares;
• Parasitas — Physaloptera spp., Ollulanus, giardíase.

As principais (mas não únicas) causas extragastrintestinais (metabólicas ou sistêmicas) são:

• Doença renal crônica;
• Doença hepática crônica (colangites);
• Doença pancreática crônica;
• Hipertiroidismo;
• Desequilíbrio ácido-base/eletrolítico.

Os seguintes tópicos devem ser avaliados na anamnese:

• Tempo de ocorrência (mais de três semanas nos casos crônicos)?
• Frequência de ocorrência; aumento de frequência com decorrer do quadro?
• Início súbito x quadro progressivo?
• Parasitose recente? Uso de antiparasitários?
• Mudança dietética ocorrida antes do início do quadro?
• Uso de fármacos em curso? Uso recente?
• Tratamento anterior realizado? Sucesso durante tratamento?
• Conteúdo/aspecto do vômito?
• Existência de diarreia associada? Constipação?
• Anorexia? Polifagia? Normorexia?
• Poliúria/polidipsia? Desidratação?
• Perda de peso associada?

Os exames complementares devem ser solicitados com base nas informações obtidas na anamnese e nos achados de exame físico. Os exames a serem solicitados, de maneira geral, incluem hemograma completo, dosagem sérica de ureia, creatinina, ALT, AST, fosfatase alcalina e GGT, além de urina I. Com base nesses exames, já é possível aumentar o índice de suspeita em causas extragastrintestinais, como as colangites (usualmente acompanhadas por aumento de enzimas hepáticas) e a doença renal crônica (na maioria dos casos, com redução de densidade urinária acompanhada de azotemia). Sorologia para as retroviroses é recomendada para todos os pacientes, independentemente da queixa de base. Em casos nos quais exista suspeita ou confrmação de neoplasia intestinal de origem linfoide, é de fundamental importância o teste, visto a associação entre as retroviroses e o linfoma (embora não seja tão frequente a relação entre a classifcação anatômica do linfoma alimentar com os vírus da AIDS e leucemia felina).

A dosagem de T4 total é o exame considerado “padrão ouro” no diagnóstico do hipertiroidismo. É uma doença que comumente gera quadros de vômito, principalmente por sobrecarga alimentar, sendo uma queixa comum dos proprietários de gatos com essa enfermidade. É considerada a endocrinopatia mais comum dos gatos com mais de oito anos de idade, tendo curso crônico e com o paciente apresentando quadros de normorexia à polifagia, acompanhada de perda de peso progressiva (Figura 2). O achado da tiroide aumentada no exame físico aumenta o índice de suspeita (Figura 3).

Figura 2: Paciente com condição corporal ruim, apresentando perda de peso polifágica e vômito após ingestão de grandes quantidades de alimento. O animal em questão apresentava hipertiroidismo.

Figura 3: Aumento de volume tiroidiano em paciente com hipertiroidismo. O animal apresentava vômito e diarreia crônica, além de perda de peso progressiva.
Fotos: Arquivo pessoal do autor.

As alterações pancreáticas crônicas, mais comumente representadas pela pancreatite crônica, possuem, na maioria dos casos, achados inespecífcos como perda de peso progressiva e apetite variável de maneira intermitente, associados muitas vezes com vômito crônico. Assim como nas colangites, o diagnóstico da pancreatite crônica é histopatológico, sendo recomendada a dosagem da lipase pancreática específca associada ao exame ultrassonográfco abdominal a fm de aumentar o índice de suspeita (boa sensibilidade quando associados com exame de imagem realizado por ultrassonografsta experiente). O exame ultrassonográfco abdominal é de fundamental importância em todos os gatos que apresentam vômito crônico. Embora o exame de imagem não seja diagnóstico na maioria das doenças causadoras de vômito crônico na espé- cie, ele é uma excelente ferramenta na avaliação do trato gastrintestinal, principalmente no que se refere à avaliação de espessamentos em estô- mago e intestino, estratifcação e evidenciação de camadas, além de fornecer informações de órgãos adjacentes (ecogenicidade e característica das vias biliares e pâncreas, avaliação de tamanho e relação corticomedular renal, por exemplo) (Figuras 4 e 5).

Figura 4: Exame ultrassonográfco de um gato com vômito crônico e perda de peso, evidenciando espessamento intestinal (parede intestinal com 0,5cm). O exame histopatológico de fragmento intestinal obtido por laparotomia foi condizente com enterite linfoplasmocítica moderada à grave.

Figura 5: Aspecto ultrassonográfco de paciente com vômito crônico e inapetência, evidenciando espessamento intestinal com perda de característica de estratifcação de camada. A avaliação histopatológica de fragmento intestinal obtido por meio de laparotomia foi condizente com linfoma.

Figura 6: Aspecto característico de um vômito contendo tricobezoar. As bolas de pelo eliminadas por meio da êmese, embora sejam comumente adotadas como “normais” em gatos, em muitos casos sinalizam alterações de lambedura excessiva (alterações dermatológicas ou psicogenias) ou hipomotilidade gastrintestinal (normalmente relacionada com um processo sistêmico ou generalizado em TGI).
Fotos: Arquivo pessoal do autor.

Estudos recentes citam que os limites aceitáveis de espessura intestinal em gatos, em parâmetros ultrassonográficos, situam-se entre 0,22cm e 0,28cm. Animais com vômito crô- nico e/ou perda de peso com espessuras de parede intestinal acima de 0,28cm possuem 95% de chance de terem alguma doença gastrintestinal infiltrativa. As mais comumente relacionadas são a doença intestinal inflamatória linfoplasmocítica e o linfoma alimentar (nas quais o diagnóstico definitivo é, impreterivelmente, histopatológico).

TERAPÊUTICA

Tendo em vista que o vômito crônico é uma manifestação clínica de uma doença de base, a pesquisa desta e o tratamento direcionado (quando existente) são de fundamental importância. As terapêuticas antieméticas podem e devem ser empregadas, tendo em vista que agirão na atenuação de estímulos ou no bloqueio do centro do vômito, muitas vezes não interferindo em sua causa de base (nos casos crônicos de vômito). Muitos fármacos antieméticos atuam antagonizando a neurotransmissão central (ZDQR e centro do vômito) e periférica (epitélio gastrintestinal e via vagal) de estímulos, como a Ondansetrona, o Metoclopramida e o Maropitant. Outros fármacos, embora não sejam classifcados farmacologicamente como antieméticos, podem auxiliar em pacientes com vômito crônico, principalmente quando este ocorre por causas metabólicas ou hiperacidez gástrica, como os antissecretórios Omeprazol, Famotidina e Ranitidina. A Mirtazapina, estimulante de apetite bastante utilizado para gatos, por possuir ação antagonista serotoninérgica, pode contribuir na redução da náusea e do vômito na espécie felina. As doses preconizadas para a espécie, bem como os mecanismos de ação, encontram-se no Quadro 2.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

1. Baral RM. Approach to the vomiting cat. In: Little S, ed. The Cat: Clinical Medicine and Management, St. Louis: Saunders; 2012: 426-431.

2. Viviano KR. Therapeutics for vomiting and diarrhea. In: Little S, ed. The Cat: Clinical Medicine and Management, St. Louis: Saunders; 2012: 431-441.

3. Washabau RJ. Vomiting. In: Washabau RJ, Day MJ, eds. Canine and feline gastroenterology, St. Louis: Elsevier; 2013: 167-173.

Soluções agener para o vômito crônico em gatos

Gaviz Omeprazol

• Indicações:

Antiácido à base de omeprazol. Indicado no tratamento e prevenção de úlceras e erosões do estômago e duodeno de cães e gatos.

• Apresentação:

Gaviz V 10 mg e Gaviz V 20 mg Display contendo 5 strips com 10 comprimidos cada

• Posologia:

• Dose: 0,7 a 1 mg por quilograma de peso do animal, a cada 24 horas, durante 10 a 14 dias ou a critério do Médico Veterinário.
• 1 comprimido de Gaviz V 10 mg para cada 10 kg de peso, a cada 24 horas, por 10 a 14 dias.
• 1 comprimido de Gaviz V 20 mg para cada 20 kg de peso, a cada 24 horas, por 10 a 14 dias.

• Características e benefícios:

• É um antiácido inibidor da bomba de prótons, portanto comprovadamente potente e efcaz, além de ser bastante seguro.
• Apresentação em strips, facilitando aquisição tanto para tratamentos longos quanto de curta duração.

Ball Free

• Indicações:

Suplemento alimentar para gatos à base de extrato de malte, lecitina de soja, vitaminas e aminoácidos.

• Apresentação:

Bisnaga contendo 70 gramas.

• Posologia:

• Administrar 2 cm de Ball Free uma vez ao dia, durante 15 dias, diretamente na boca do gato ou sobre suas patas dianteiras.
• Após esse período, administrar 2 cm uma vez por semana, regularmente

• Características e benefícios:

• O extrato de malte e a lecitina de soja favorecem a eliminação de bolas de pelos naturalmente, através das fezes.
• Fácil administração: sabor agradável e atrativo aos gatos.

Agemoxi CL. Amoxilina/clavulanato de potássio

• Indicações:

Antibiótico de amplo espectro indicado no tratamento de infecções causadas por microrganismos Gram negativos, Gram positivos: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus, Pasteurella multocida, Salmonella spp., Leptospira spp., Bordetella bronchiseptica, Bacteroides fragilis, Clostridium e outros microrganismos anaeróbios:

• Piodermites
• Infecções de tecidos moles
• Infecções do trato urinário
• Infecções respiratórias
• Infecções de cavidade oral/periodontais
• Infecções hepatobiliares
• Infecções gastrointestinais
• Osteomielites
• Pós-operatório

• Apresentação:

Agemoxi CL 50 mg e Agemoxi 250 mg - Cartucho contendo 10 comprimidos palatáveis e bissulcados

Agemoxi CL. Amoxilina/clavulanato de potássio

• Posologia e modo de usar:

• Dose: 10 mg de amoxicilina e 2,5 mg de clavulanato de potássio por quilograma de peso do animal, VO/BID (segurança até 25 mg/kg/BID)
• 1 comprimido de Agemoxi CL 50 mg para cada 4 kg de peso a cada 12 horas
• 1 comprimido de Agemoxi CL 250 mg para cada 20 kg de peso a cada 12 horas
• Pode ser oferecido juntamente com o alimento

• Características e benefícios

• Pode ser utilizado em cães e gatos.
• Baixa toxicidade – segurança no uso em cães e gatos
• Amoxicilina triidradata e clavulanato de potássio: associação de amplo espectro de ação, muito segura e efcaz.
• Primeira escolha no tratamento de piodermites.
• Efcaz no tratamento de cistites: o clavulanato de potássio potencializa o uso da amoxiclina. Atinge concentrações adequadas na urina.
• São estáveis nos fluidos gástricos – confere boas absorção por via oral.
• A ingestão de comida possui pouca interferência na a absorção.
• Baixa ocorrência de efeitos gastrointestinais indesejáveis.
• Excelente distribuição: indicado na grande maioria das infecções bacterianas, nos mais diversos tecidos. Atinge maiores concentrações no líquido sinovial, urina, bile, pulmões, fígado e rins.
• Rápida ação: pico de concentração plasmática da associação ocorre entre 1 e 2 horas.